En el proceso secuencial de las causas que desencadenan el accidente nos encontramos con tres niveles en función de su proximidad al mismo. Esta proximidad suele ser inversamente proporcional a la mayor generalidad de las causas, de forma que las causas más lejanas al accidente suelen estar relacionadas con aspectos básicos del Sistema de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales (S.G.P.R.L), mientras que las más próximas suelen estar más ligadas a las condiciones materiales del puesto de trabajo y a las acciones del trabajador.

Entre estos dos niveles, se encuentra una serie de causas que han propiciado la aparición de las más inmediatas y que suelen ser de carácter personal y de organización del trabajo.

CAUSAS INMEDIATAS

Las causas más próximas al accidente, que son las que lo materializan, las denominamos Causas Inmediatas. Son las relacionadas con las condiciones materiales y ambientales del puesto de trabajo (condiciones inseguras) y las relacionadas con las acciones personales del o de los trabajadores que han intervenido en el accidente (actos inseguros).

Se trata de las causas que se encuentran en el proceso secuencial próximas al suceso que desencadena el accidente. Lo fundamental es descubrir en esta etapa las causas inmediatas, de manera que una vez eliminadas, el accidente no se puede materializar o es muy difícil que se materialice. Las causas inmediatas se clasifican en dos grupos, de las que hay que señalar una o más de una de cada grupo.

Estas causas, utilizando un símil derivado de los reconocimientos médicos, se suelen denominar síntomas porque su presencia avisa de la naturaleza del peligro al que nos enfrentamos en el trabajo.

A modo de ayuda, y de forma genérica, se suelen señalar dentro de este grupo las causas siguientes:

CAUSAS BÁSICAS

Las causas del nivel intermedio, que se corresponden fundamentalmente con fallos en la aplicación del sistema de prevención, pueden ser de carácter personal (Factores personales) y de organización del trabajo (Factores del trabajo) y las denominamos Causas Básicas.

Las causas básicas son las que subyacen a los síntomas; son las razones que dan explicación a que existan los actos y condiciones inseguras y son las que permiten un control más profundo, más extenso y más exhaustivo de las condiciones de trabajo que pueden dar lugar a accidentes de trabajo.

Se les suele denominar causas orígenes, causas reales, causas indirectas, causas subyacentes o causas contribuyentes. Esto se debe a que las causas inmediatas aparecen generalmente como bastante evidentes, pero para llegar a las causas básicas y ser capaces de controlarlas, se requiere llevar la investigación a un nivel más profundo de las condiciones de trabajo y de todos los factores que intervienen en el mismo.

Las causas básicas ayudan a explicar por qué las personas realizan actos inseguros. Un trabajador no podrá ejecutar un procedimiento adecuado de trabajo si no se le ha enseñado ese procedimiento. La formación e información están en el fondo de la manera de realizar nuestros actos.

De forma similar, un trabajador que maneje un equipo de trabajo que requiere un manejo preciso y especializado no podrá hacer uso del mismo con eficiencia y con seguridad, si no ha sido debidamente adiestrado en su manejo. El adiestramiento y las prácticas periódicas están en el fondo del modo de realizar nuestros actos.

También influyen nuestras condiciones personales de carácter fisiológico y mental. De manera que cada trabajo tiene unas exigencias para las que el trabajador que lo desempeñe debe ser apto. La aptitud es un factor que se encuentra en el fondo de nuestros actos.

Por otra parte, las causas básicas ayudan a explicar por qué existen condiciones inseguras. Si no hay instrucciones adecuadas acerca de las exigencias que deben reunir los equipos, los materiales, las instalaciones, se van a adquirir equipos de trabajo, o se va permitir poner en marcha instalaciones o se van a adquirir sustancias que constituirán peligros en sí mismas por no haber sido adquiridos o contratados de forma adecuada. De forma similar, un mantenimiento inadecuado de los equipos va a facilitar la existencia de condiciones inseguras.

Se suelen citar, a modo de ejemplo, y con carácter genérico, las siguientes:

DEFECTOS EN EL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA PREVENCIÓN

Las causas relacionadas con los aspectos del Sistema de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales (S.G.P.R.L.), las podemos denominar defectos del sistema de gestión de prevención de riesgos laborales -Defectos SGPRL.

Existen tres razones comunes que originan un fallo en el sistema de prevención.

Existencia de:

1. Sistema de prevención de riesgos laborales inadecuado

2. Procedimientos del sistema insuficientes o inadecuados

3. Incumplimiento de algún aspecto del sistema

Un sistema de prevención de riesgos laborales puede no ser adecuado debido a: una insuficiente cantidad de actividades preventivas consideradas en el programa, con lo que quedan aspectos preventivos sin controlar; a la no definición periódica de objetivos; o al mal diseño de estos objetivos; o, también, si no se establecen unas pautas para realizar una retroalimentación de las deficiencias observadas a cualquier nivel y una corrección de las mismas.

Las normas del sistema de prevención de riesgos laborales no son adecuadas cuando no reflejan la realidad o cuando son muy generales y no se establecen pautas concretas de actuación; cuando son poco claras y/o cuando no se han puesto en conocimiento, o se han explicado mal a los responsables ejecutores de las mismas.

El incumplimiento de las normas del sistema de prevención de riesgos laborales suele ser la razón más común para que se origine una falta de control.

ENCADENAMIENTO DE LAS CAUSAS

Otra cuestión a establecer en la investigación de los accidentes laborales es averiguar por qué se han presentado esas causas inmediatas que han materializado el accidente, qué causas básicas explican la aparición de las causas inmediatas y qué ha fallado en el sistema de gestión de la prevención de riesgos laborales para que esto haya sucedido y no se haya establecido el adecuado sistema de control que hubiera previsto el peligro, la situación de peligro y el suceso que lo podía desencadenar. A la vez, una vez realizada la investigación, se trata de corregir aquella situación que pueda propiciar la aparición de este mismo hecho.

Si se pretende únicamente tratar los síntomas, éstos se repetirán una y otra vez. Es importante encontrar la respuesta a las siguientes preguntas:

¿Por qué se produjo ese acto inseguro?

¿Por qué apareció esa condición insegura?

¿Qué falló en nuestro sistema que permitió ese acto o condición insegura?

De la investigación saldrán medidas no sólo de carácter puntual para resolver el problema concreto, sino también una metodología que nos permita ampliar el campo de control de las condiciones de trabajo a otras situaciones similares que pueden darse en la empresa y que no serían objeto de análisis o consideración si no se hiciera la investigación tratando de ir más allá de lo que son las causa inmediatas o síntomas. Se trata de llegar a las causas básicas o a los orígenes del problema.